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        2. Saturday, Aug 27th

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          醫保DIP分值付費有何優勢?

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          ChangCe Thinktank
          DIP付費機制發揮作用的一大前提是醫療機構能夠優勝劣汰、多勞多得、優績優酬。當醫療機構不能縮減規模甚至退出市場時,市場呈現出“優不勝,劣不汰”的局面時,付費機制便難以發揮作用

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          醫保DIP分值付費有何優勢?

          朱恒鵬

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          國家醫療保障局在近日發布了《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》(以下簡稱《試點工作方案》),正式拉開了我國醫保基于大數據的病種(Big Data Diagnosis-Intervention Packet,DIP)分值付費改革的帷幕。這一改革預期將對醫療服務各方以及整個醫療服務市場格局都產生深遠的影響。

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          一、對醫療服務供方:高可操作性下的激勵機制

          首先,區域內點數總額預算可以提高醫院提供醫療服務的積極性。當前,我國對于醫院的管理方式,主要是總額控制,而DIP試點方案中的一項重要內容,就是對區域內所有定點醫療機構進行總額預算,而不再限制單家醫療機構的總額指標。醫院做得好,做得多,可以在所處的統籌區內形成相對優勢,從而獲得更高的醫保支付額。

          其次,也必須考慮到,在多勞多得的激勵下,若保持區域內總額控制,當所有的定點醫療機構都做得更多、更好,每一家醫療機構可以分得的“蛋糕”便不一定會變多。高考就是一個很好的參照,一省內的招生名額限定,當所有學生都努力學習,便會拉高分數線,實際上并不改變單個學生考取名校的機會。但是,相比于原先對每個醫院的總額限制,在某區域內進行預算總額控制,至少讓醫院不必為了控制額度而束手束腳。醫院能放開手腳干活兒,便會有更高的服務積極性,真正做得好的醫院也會獲得更多的醫保支付。

          在現實操作方面,DIP分值付費也比按診斷相關組付費方式(DRGs)更適合國情。DRGs在邏輯上要求醫院之間采取標準化的診療路徑。然而,現實情況是,在我國,一個地級市內的不同醫院,甚至同科室不同醫生之間所采取的診療路徑都可能有差異,這無疑加大了DRGs在中國落地的難度。相比之下,DIP采取按病種付費的方式,病種劃分更加容易,同一病種在不同地方可以有不同的診療路徑,但不影響該病種的相對分值。因此,無論是對于醫院、醫生或是醫保部門,要實現DIP分值付費的技術難度和約束都更小,可操作性更強,是一種更務實的選擇。

          二、對醫保和患者:更超然的管理與更優質的服務

          對于醫保部門來說,DIP分值付費的實施讓他們更加超然。

          根據DIP分值付費方案,在單一統籌地區籌資水平既定的情況下,對區域內的定點醫療機構實行總額預算控制,按分值結算,實際上形成了對醫療機構“做多、做好,才能多得”的激勵。這種模式下,控費的重點不再是醫保與每家醫院討價還價,而是醫院之間的相互競爭。醫院相比之前有了更大的自主權和積極性,醫保部門也不必再把自己置于第一線,很多矛盾也得以避免。

          讓醫保部門超然的另一個因素在于,相比DRGs支付方案,DIP分值付費方案對數據的要求更加簡單。此次《試點工作方案》中提出的數據要求包括:控制醫保結算清單、醫保費用明細的數據質量,在醫保數據填寫、采集、傳輸、儲存、使用等方面采取統一的管理辦法等。

          患者也成為此次DIP分值付費試點工作的受益者。當區域內醫保總額限定,但是醫院額度不限時,患者“用腳投票”就成為了醫院之間競爭的關鍵因素。醫院為了獲得更多的醫保支付,愿意服務更多的患者,也愿意做更多的疑難雜癥、危急重癥以獲取更高的分值。在多勞多得、優勞優得的激勵下,受益的是患者。另一方面,新的醫保付費方式下,為了提高總分值,醫院醫生推諉患者的現象也會減少,醫療服務的可及性將大大提高。

          值得一提的是,DIP分值付費的實施可能會促進醫院之間的專業分工和良性競爭。在低水平的重復競爭下,各方處于“囚徒困境”的博弈中,技術水平一致、服務趨同,則做得越多,單病種的分值越低。此時,若有醫院提供差異化的醫療服務,例如提供疑難雜癥、危急重癥或某專科疾病的高質量診療服務,便可以憑借高分值的優質服務形成優勢,從而獲得更多的醫保支付。

          表面上看,DIP分值付費方式的實施并沒有增加總的醫保支付數額,區域內的醫保總額依舊是確定的,但是改變了現有的市場格局,給了醫院和醫生更大的自由度,且降低了醫療服務提供方的技術門檻,醫保的管理難度下降,醫保部門更加超脫,而患者可以從中受益,可以達成供方、需方與政府三方的利益協調,實現三方的合作治理。

          三、DIP分值付費改革的現實意義與效果預期

          作為一個操作性更強的改革方案,DIP分值付費更適合中國當下的國情。如前文所述,DRGs支付方式推行標準化的診療路徑,對于醫院、醫生以及醫保部門的技術要求都更高。在我國當前各級醫療機構的診療方式、路徑都有所差異的背景下,DRGs的實施大大提高了醫保監管的難度,而DIP具備更高的可操作性,更易實現。在看得見的未來,DIP分值付費在醫保支付方式中應該會占據更高的比重。

          值得注意的是,DIP分值付費并不完全是DRGs的替代品,兩者可以并行存在。如果技術條件成熟,醫療機構采取標準化的診療路徑,則可以在DIP的框架下通過DRGs進一步優化支付方式。

          目前,國內的上海、廣州等地都已經各自開始了DIP分值付費方式的改革探索。上海推出了DIP的閔行版,廣州也在進行DIP付費的改革探索,并慢慢向全國推廣。

          實際上,推行DIP付費方式的重要現實意義在于,有利于形成科學合理的分級診療模式。醫療機構之間可以根據自身的特長、比較優勢、專科發展方向,自發形成分工協作的格局。例如,一些擅長做疑難雜癥、危急重癥的醫院會更專注于這類疾病的治療,而其他醫院因為不具備技術水平,或難以接受更高的成本,而不得不選擇放棄或縮減該部分的服務量。由此,該病種的分值便不會因為醫院之間競爭的加劇而被攤薄,擅長做此類疾病診療的醫院便能以更低的成本、更好的服務質量、更多的服務數量,獲得更高的醫保支付。久而久之,各級別、各類型醫院都可以找到適合自身的病種服務,從而形成標準的分級診療模式:三級醫院專注疑難雜癥、危急重癥,專科醫院關注專科病種,而基層醫療機構則主要負責常見病、多發病的診療。

          同時,在DIP改革形成的競爭格局中,也不必擔心高等級醫院會形成過度的優勢。根據《試點工作方案》,對于相同的病種,不同級別醫院獲得的分值是一樣的。相比之下,低等級醫院的人工等各方面成本更低,利潤率更高,比高等級醫院更有優勢。各方都可以利用自身的相對優勢與專科特長,自然地形成分工合作。但是,這一理想的分工協作格局是否能真正實現,還與現有的醫療資源配置和管理格局有關。

          在新的競爭格局下,一些原來既追求雜癥重癥和專科治療,又借助自身病床多、醫務人員多承接常見病、多發病治療的大醫院,便有可能會因為成本問題面臨部分業務被市場淘汰的局面。舉例來說,三甲醫院規模大、業務覆蓋廣,按照同樣服務同樣付費的標準,因為缺乏成本優勢,便有可能在一些常見病、多發病及普通門診上被專科醫院及一二級醫療機構擠出市場。如果不是公立醫院,這部分業務與人員就可能會被分流到其他地方,醫院轉而集中力量做自身有優勢的疑難雜癥、危急重癥診療,分級診療的市場格局自然形成。

          然而,人員分流并不會是公立三甲醫院的選項之一。在這種情況下,他們會以自身技術高、服務質量好為由要求同樣的服務獲得更高的醫保付費,即使在這些科目中不同機構的服務質量并無顯著差異。

          DIP付費機制發揮作用的一大前提是醫療機構能夠優勝劣汰、多勞多得、優績優酬。當醫療機構不能縮減規模甚至退出市場時,市場呈現出“優不勝,劣不汰”的局面時,付費機制便難以發揮作用。同樣,如果醫療機構內的薪酬安排必須是和公務員、教師形成等同關系,只能在機關事業單位包括醫院實施統一的“論資排輩的平均主義大鍋飯”,新的醫保付費方式便難以有效發揮作用。

          總的來說,DIP分值付費改革的實施過程可能不會那么理想,但是,在現行條件下,此次的改革是一個較好的選擇。

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